Общество с ограниченной ответственностью
  			«Джерман Медикал Центр»			       ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
          121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 30/9
			 	         Телефон / факс: +7 (495) 737- 44 66
Информированное согласие
на проведение ортопедического  лечения
                                                                                                                                                                                               Форма 26

Я, ___________________________________________________________________________,
                                                                                      Ф.И.О. 
подтверждаю, что врач стоматолог-ортопед провел (а) со мной беседу, в ходе которой я был (а) достаточно информирован (а) о:
-  предстоящем мне ортопедическом лечении, 
- необходимости проведения дополнительного обследования для постановки       окончательного диагноза, 
-  возможных альтернативных вариантах лечения,
- необходимых подготовительных мероприятиях перед началом лечения, 
-  видах возможных ортопедических конструкций, 
- возможных рисках и осложнениях в ходе лечения,
- стоимости, продолжительности и прогнозе лечения.
На основании полученной информации я могу либо отказаться от предложенного мне лечения, либо дать свое согласие на его проведение.
Доктор ознакомил (а) меня с основными, наиболее рациональными планами проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения. 
Меня также информировали о преимуществах предложенной мне тактики лечения и о возможных альтернативных методах лечения, которые в моем случае будут менее эффективны. 
Я ознакомлен (а) с окончательным планом протезирования и проведения подготовитель - ных мероприятий перед началом протезирования. 
Последствиями отказа от протезирования  могут быть: отломы или переломы зубов при отказе от покрытия их искусственными  коронками или накладками после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, дисфункция речи, прогрессирование заболеваний пародонта, а также связанные с этими нарушениями заболевания желудочно-кишечного тракта и нервной системы.
Лечащий врач понятно объяснил мне необходимость строгого следования этапам
протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде,
чем перейти к следующему этапу для уменьшения вероятности возможных переделок конструкции.
Я понимаю, что хотя предложенное ортопедическое восстановление полости рта поможет  сохранить  и улучшить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, протезирование является вмешательством в мой организм, и, как любая медицинская манипуляция, не предполагает стопроцентной гарантии, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования.
 Я понимаю и то, что зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается возрастным изменениям (как при наличии искусственных протезов, так и без них), которые проявляются в обнажении зубов, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердых тканей зубов и т.д. Поэтому через какое-то время, зависящее только от скорости протекания процессов физиологического износа, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо замены конструкции.
Доктор подробно объяснил (а) мне необходимость тщательного соблюдения рекомендаций по гигиене полости рта, режиму пользования и уходу за ортопедическими конструкциями, важности регулярных визитов в клинику для контроля и профилактики изменений в состоянии здоровья полости рта.
Я предупрежден (а) и согласен (а) с тем, что в случае несоблюдения назначений, рекомендаций, требований, предписаний специалистов и пропусков плановых визитов, повлиявших на реализацию моего Плана лечения, клиника оставляет за собой право в одностороннем порядке отказаться от исполнения обязательств  по Договору об оказании медицинских услуг, заключенном между нами.
Я осознаю риск, связанный с анестезией, которая может вызвать нарушение сознания и дыхания, дисфункцию мышц, судороги, сердцебиение, коллапс, повышение АД, отек и воспаление в месте инъекции, отек Квинке, анафилактический шок, аллергию, крапивницу, кровотечение, гематому, некроз тканей, потерю чувствительности языка, губ, неба, кожи лица и шеи.  
Я поставлен (а) в известность о том, что в связи с высокой степенью риска возникновения осложнений в ходе лечения, а также рецидива по причинам, не зависящим от лечащего врача, определение конкретных прогнозов по данному виду работ невозможно.
Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. На все заданные вопросы я получил (а) понятные мне исчерпывающие ответы. Я получил (а) все рекомендации, касающиеся моего поведения в ходе предлагаемого лечения и после его окончания (формы: ______________________ ). Со своей стороны, я высказал (а) все жалобы, предоставил (а), в силу своей осведомлённости, информацию об индивидуальных особенностях и реакциях моего организма, о наличии в прошлом и сейчас заболеваний, которые могут оказывать влияние на планирование и ход предлагаемого лечения или служить противопоказаниями к его проведению.
Будучи информированным (ой) и предупрежденным (ой) обо всем вышеизложенном, я полностью сознаю, что предлагаемое медицинское вмешательство показано мне по состоянию моего здоровья. 
В связи с этим я осознанно и добровольно ДАЮ СОГЛАСИЕ на проведение ортопедического лечения. 
Я даю разрешение на опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;  осмотр, в т.ч. пальпации; на проведение антропометрических исследований; на лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; измерение артериального давления; введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
 
Я согласен (а) на проведение выбранного лечащим врачом метода анестезии и анестезирующего препарата.
Я согласен (а) на  проведение рентгенологического обследования для повышения качества диагностики и текущего анализа процедуры.
В случае возникновения осложнений, требующих дополнительного вмешательства, я даю согласие на оказание медицинских услуг в том объеме, который определит лечащий врач.

Я согласен (а) и разрешаю врачу, в случае необходимости, опубликовать информацию о моем лечении в научных и образовательных целях, в сопровождении фото/видеосъёмки и описательных текстов, исключив возможность идентифицировать меня.

Я удостоверяю, что текст мною прочитан, полученные объяснения меня полностью удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа.

«___» ______________________20____ г.

Пациент __________________________         

Врач стоматолог-ортопед ____________________